Дана _______________________ (наименование учреждения) в том, что в соответствии с решением ______________ (наименование врачебной комиссии), на основании _______________ (протокол, номер, дата) нижеперечисленные работники не имеют противопоказаний и признаны пригодными к осуществлению профессиональной деятельности в условиях труда, связанных с влиянием вредных веществ - наркотических средств и психотропных веществ.
1. Ф.И.О.
2. и т.д.
Руководитель
учреждения здравоохранения,
при котором создана врачебная комиссия Подпись Ф.И.О.
Председатель
врачебной комиссии Подпись Ф.И.О.
(наименование комиссии)
М.П.