Дана __________________ (наименование учреждения) в том, что среди нижеперечисленных работников нет лиц, состоящих на учете с заболеваниями: наркомания, токсикомания, алкоголизм.
1. Ф.И.О
2. и т.д.
Руководитель
учреждения Подпись Ф.И.О.
М.П.