______________________ (наименование учреждения) просит дать сведения о состоянии на учете лиц с заболеваниями: наркомания, токсикомания, алкоголизм на следующих работников
N | Ф.И.О. | Год | Адрес |
1. | |||
... |
Руководитель
учреждения Подпись Ф.И.О.
М.П.