Точный
Недействующий

Об утверждении форм по оформлению допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами

Направление
на медицинское психиатрическое освидетельствование

_____________ (наименование учреждения) просит провести медицинское психиатрическое освидетельствование следующих работников с целью определения пригодности (непригодности) работника по состоянию здоровья к осуществлению определенных видов деятельности, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

N
п/п

Ф.И.О.  
работника

Год  
рож-
дения

Место    
работы,   
наименование
должности  

Виды деятельности  

Условия
труда  

Стаж  
работы в
данных
условиях
труда  

Адрес    
постоян-
ной      
прописки

1.

хранение, реализация,
отпуск, изготовление,
приобретение,        
использование       и
уничтожение          
наркотических средств
и        психотропных
веществ              

влияние  
вредных  
веществ -
наркоти-
ческих   
средств и
психо-   
тропных  
веществ  

...


     Справка учреждения наркологической службы прилагается.


     Руководитель                             Подпись                                     Ф.И.О.
     учреждения

     М.П.