О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений

N строки

Наименование показателя

1

Учреждение

1.1. Где применен компонент ________________________________________________________
1.2. Где приготовлен компонент _____________________________________________________
1.3. Производитель и серия гемоконтейнера __________________________________________
1.4. Производитель и серия ресуспендирующего
раствора ______________________________________________________________________
1.5. Производитель и серия устройства для переливания,
микролейкофильтра

2

Переливание
проводилось

2.1. Место: операционная    , ОАРИТ        , лечебное отделение       ,
амбулаторно ,
другое   __________________________________ (указать).

2.2. Время (часы): 06.00 - 22.00  ,     2.00 - 06.00    , выходной день

3

Пациент

3.1. Ф.И.О. ________________________________________________________________________
3.2. Номер истории болезни _________; 3.3. Пол: м  , ж ;

3.4. Дата рождения

.

.

; 3.5. Дата трансфузии

.

.

; 3.6. Время наступления реакции после трансфузии:

____ мин. 1, ____ час. 2, ____ дней 3, ____ лет 4.

4

Перелитые
компоненты

4.1. Тип: кровь , эритроциты , тромбоциты , плазма ,
гранулоциты , аллогенные , аутологичные .
4.2. Заготовка: цельная кровь , аферез .
4.3. Характеристики: лейкофильтрация , отмывание , индивидуальный
подбор , облучение , карантин , другое  ______________ (указать).

5

Клинические
признаки
осложнения

5.1. До переливания: температура 1 _________, АД 2 _________, пульс 3 _____________,
гемоглобинурия 4 ________, аритмия 5 ________, другое 6 ____________________________
5.2. После переливания: температура 1 _______, АД 2 ________, пульс 3 _____________,
гемоглобинурия 4 _______, аритмия 5 _______, другое 6 ________________ (указать).
5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 , озноб 2 , зуд 3 , сыпь 4 ,
краснота 5 , желтуха 6, другое 7 ___________________________ (указать).
5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 , боль в гр./жив. 2 │,
тошнота/рвота 3 , одышка 4 , ОПН 5 , шок 6 , потеря
сознания 7 , другое 8 _______________________________________________ (указать).
5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 , гипербилирубинемия 2 ,
повыш. АЛТ (> 2 норм) 3 , рефрактерность к тромбоцитам 4 ,
другое 5 __________________ (указать).

6

Осложнения

6.1. Иммунные: гемолиз ABO 1 , гемолиз другие антитела 2 , иммунизация
по эритроцитам в т.ч. HLA 3 , HPA 4 ; гранулоцитам в т.ч. IgA 5 ;
пурпура 6 , аллергия (умеренная) 7 , анафилаксия 8 , СТОПЛ 9 .
6.2. Инфекции: ВИЧ 1 , ВГВ 2 , ВГС 3 , ЦМВ 4 ,
другая 5 _____________ (указать).
6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 , ПТ БТПХ 2 , отек легких 3 ,
гемосидероз 4 .

7

Степень
тяжести
осложнения

7.1. Субклиническая  
 7.2. Умеренная, без угрозы жизни  
7.3. Умеренная, с угрозой жизни  
 7.4. Длительная утрата трудосп.
 7.5. Летальный исход     

8

Другая
клиническая
информация

8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние ____________________________
8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход _______________________________________
____________________________________________________________________________________

9

Ответствен-
ность за
осложнение

9.1. Ответственность: не определена 1 , установлена 2 .
9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 , нет 2 .
9.3. Где допущена ошибка ___________________________________________________________
9.4. Сопутствующие нарушения _______________________________________________________