Зарегистрировано _________________________________________________
Действительно на территории ______________________________________
(район, лесхоз, водоем и т.п.)
под контролем ____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
М.П. _____________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Дата выдачи "___" _______ 20__ г.