ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Инициативная группа граждан, зарегистрированная Центральной избирательной комиссией Республики Башкортостан ___________________________________________________________________________________________________
(дата регистрации и номер регистрационного удостоверения)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Республики Башкортостан и с формулировкой вопроса (вопросов): ______________________________________________________
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и
__________________________________________________________________
дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего
его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Подпись и дата
Уполномоченный представитель инициативной группы ___________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и
_________________________________________________________________
дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего
его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Подпись и дата
Документ сверен по:
Газета "Республика Башкортостан", N 11 (25494), 20.01.2004
"Ведомости Государственного Собрания - Курултая, Президента и Правительства Республики Башкортостан", 2004, N 5 (179), ст. 217