Форма личной карточки Лицевая сторона
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации, учебного заведения)
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ПРОХОЖДЕНИЯ ИНСТРУКТИРОВАНИЯ,
ОБУЧЕНИЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ОХРАНЕ ТРУДА
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Год рождения __________________________________________________ 3. Профессия, специальность ______________________________________ 4. Цех,__________ участок (отделение) ____________________________ 5. Отдел ______________________ Табельный N ______________________ 6. Дата поступления в цех ________________________________________ 7. Вводный инструктаж провел _____________________________________
(ф.и.о., дата, подпись инструктирующего)
_______________________________________
(подпись инструктируемого, дата) 8. Сведения о прохождении обучения по охране труда:
Прошел обучение по | Количество | N протокола | Председатель |
1 | 2 | 3 | 4 |
| |||
9. Сведения о периодической проверке знаний по охране труда:
Дата | Наименование и | N протокола | Подпись | |||
|
|
| проверяемого | председатель | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| ||||||
Обратная сторона
10. Отметки о прохождении инструктажа
Дата | Цех, | Профессия, | Вид | Наз- | Фамилия, | Подпись | Стажировка на | |||
|
|
|
|
|
| инс- | инс- |
| ||
|
|
|
|
|
|
|
| Кол-во | Стажи- | Знания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| ||||||||||