Справку заполнил____________________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:______________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность______________________________
(вид документа)
серия_________________________ номер________________________________
кем и когда выдан документ__________________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения________________Место рождения_________________________
Телефоны: домашний_______________________ рабочий___________________
Замещаемая должность________________________________________________