Точный
Недействующий

О порядке оказания отдельных видов социальной помощи населению РБ (с изменениями на 18 декабря 2006 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении диетического питания

(в ред. Постановления Правительства РБ от 18.12.2006 N 358)

    Я, ______________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу предоставить диетическое питание в связи с тем, что страдаю  хроническим заболеванием, имею среднедушевой доход    семьи  ниже  величины   прожиточного минимума.

    1. Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Наименование  
документа    

Серия     

Дата выдачи    

Номер     

Дата рождения  

Кем выдан

     
    Являюсь ____________________________________________________________
                (указываются все категории населения, имеющие право
                    на получение социального пособия, к которым
                             относится заявитель)

    Земельный участок в размере 0,25 га и более (ЛПХ) __________________
                                                       (имею, не имею)

2. Сведения о членах семьи:

N  
п/п

Фамилия,  
имя,    
отчество  

Дата   
рождения
(год,   
месяц,  
число)  

Степень  
родства  

Категория   
населения, к
которой    
относится   
член семьи  

Место    
работы, учебы

1  

2      

3     

4     

5       

6      


3. Сведения о доходах заявителя и членов его семьи:

N
п/п

Виды доходов               

Общая сумма      
доходов        
за три последних    
календарных месяца,  
предшествующих     
месяцу подачи     
заявления,       
рублей         

1

2                     

3           

1.

Доходы,       полученные    от трудовой
деятельности                           

2.

Пенсии, пособия,    стипендии и    иные
социальные выплаты                     

3.

Денежное довольствие                   

4.

Алименты        (при получении    сумма
указывается в декларативном порядке)   

5.

Доходы от занятий   предпринимательской
деятельностью                          

6.

Денежные эквиваленты полученных членами
семьи льгот и социальных гарантий,    в
том числе субсидий на    оплату  жилого
помещения и коммунальных услуг         

7.

Доходы от реализации    и (или) сдачи в
аренду недвижимого имущества           

8.

Доходы от реализации плодов и продукции
личного подсобного хозяйства           

9.

Иные виды доходов                      

Итого                                  


Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(-а).

Обязуюсь об обстоятельствах (увеличение размера среднедушевого дохода семьи, изменения в составе семьи, отчисление из учебного заведения, уход в академический отпуск или переход на заочную либо вечернюю форму обучения, рождение ребенка для беременных женщин, исполнение ребенку возраста 1,5 лет для кормящих матерей и другие), влекущих прекращение предоставления диетического питания, извещать в течение двух недель.

С порядком и сроками представления документов для получения диетического питания, а также порядком его предоставления ознакомлен(-а).

Против проверки сведений о моих доходах и доходах членов моей семьи, в том числе в налоговых органах, не возражаю.

"__" _____________ 200__ г.                    ______________________
                                                 (подпись заявителя)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. Справка о составе семьи ______________________________________
    2. Справки о доходах членов семьи _______________________________
    3. Другие документы и копии документов, подтверждающие   право на
получение диетического питания: _____________________________________
                                           (перечислить)
_____________________________________________________________________

"__" _____________ 200__ г.                    ______________________
                                                 (подпись заявителя)

    Заявление и другие документы гр. ________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
принял в количестве _____ шт. "__" ___________ 200__ г. _____________
                                                          (подпись
                                                         специалиста)

---------------------------------------------------------------------
                              линия отреза

                                РАСПИСКА
                          (выдается заявителю)

    Заявление и другие документы гр. ________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
принял в количестве _____ шт. "__" ___________ 200__ г. ___________
                                                          (подпись
                                                        специалиста)

Утверждено
Постановлением Кабинета Министров
Республики Башкортостан
от 5 сентября 1997 г. N 170