______________________________________________
(акционерное общество)
по договору N ______ от "___"_____________199__г.
--------------------------------------------------------------------
N ¦ Взносы ¦ Дата оплаты ¦ Номер платежного ¦Кол-во ¦Сумма
п/п ¦ ¦ ¦ поручения ¦акций ¦ т.р.
----+--------------+--------------+------------------+-------+-----
¦Первоначальный¦ ¦ ¦ ¦
¦по закрытой ¦ ¦ ¦ ¦
¦подписке, ¦ ¦ ¦ ¦
¦в т.ч. +--------------+------------------+-------+-----
¦по опциону ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------------------+-------+-----
¦Последующие: ¦ ¦ ¦ ¦
¦по закрытой ¦ ¦ ¦ ¦
¦подписке, ¦ ¦ ¦ ¦
¦в т.ч. +--------------+------------------+-------+-----
¦по опциону ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------------------+-------+-----
¦по закрытой ¦ ¦ ¦ ¦
¦подписке, ¦ ¦ ¦ ¦
¦в т.ч. +--------------+------------------+-------+-----
¦по опциону ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------------------+-------+-----
¦по закрытой ¦ ¦ ¦ ¦
¦подписке, ¦ ¦ ¦ ¦
¦в т.ч. +--------------+------------------+-------+-----
¦по опциону ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------------------+-------+-----
¦ВСЕГО ¦ ¦ ¦ ¦
¦по закрытой ¦ ¦ ¦ ¦
¦подписке, ¦ ¦ ¦ ¦
¦в т.ч. +--------------+------------------+-------+-----
¦по опциону ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------------------------------
Главный бухгалтер _________________________
(подпись)
Председатель комиссии __________________________
(подпись)
М.П.