ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
(в ред. Постановления Правительства РБ от 21 ноября 2005 года №252)
______________________________________________________________________________
(наименование организации)
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Состоит на учете в налоговом органе ______________________________________
___________________________________ ИНН ______________________________________
Представитель ___________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N от "___"________________ 200_ г.
Прощу продлить действие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции: серия _____________________________________________ регистрационный номер ______________ от "___"___________ 200_ г. на срок _____________________
________________ _________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
________________
М.П. (дата)
Регистрационный N _____________
от "___"_____________ 200___ г.
(заполняется лицензирующим органом)