______________________________________________________________________________
(наименование организации)
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Состоит на учете в налоговом органе ______________________________________
___________________________________ ИНН ______________________________________
Представитель ___________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ______ от "____"____________ 200___ г.
Уведомляю о ______________________________________________________________
(указывается причина, повлекшая необходимость
______________________________________________________________________________
переоформления (приложении к лицензии): реорганизация организации,
______________________________________________________________________________
изменение ее наименования или места нахождения, изменение иных
______________________________________________________________________________
указанных в (приложении к лицензии) сведений, утрата лицензии)
и прошу переоформить (приложение к лицензии) на розничную продажу алкогольной продукции:
серия ___________ регистрационный номер ____________________ от "___"______________ 200_ г."
________________ _________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
________________
М.П. (дата)
Регистрационный N ___________от "__"_____________ 200__ г.
(заполняется лицензирующим органом)