ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
(в ред. Постановления Правительства РБ от 15 февраля 2007 года №38)
______________________________________________________________________________
(наименование организации)
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Состоит на учете в налоговом органе ______________________________________
_________________________________________ ИНН ________________________________
Представитель ___________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ________ от "___" ___________ 200__ г.
Прошу прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции: серия ___________________ регистрационный номер ___________________ от "___" __________ 200_ г.
___________________ __________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. ________________
(дата)
Регистрационный N ___________________ от "______" ________________ 200__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
Документ сверен по:
"Республика Башкортостан" от 23 июня 2004 года, №122 (25605)