ЗАЯВЛЕНИЕ
о дополнении и (или) изменении приложения к лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции в связи с изменением
перечня обособленных объектов
(в ред. Постановления Правительства РБ от 21 ноября 2005 года №252)
______________________________________________________________________________
(наименование организации)
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Состоит на учете в налоговом органе ______________________________________
__________________________________ ИНН _______________________________________
Представитель ___________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи
заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ________ от "____"___________ 200__ г.
Прошу дополнить и (или) изменить приложение к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции: серия _________________________________________ регистрационный номер _________________ от "____"_______________ 200___ г.,
включив в него объект (объекты): __________________________________________________________________________________________________________________
(указывается тип, адрес и КПП обособленного объекта торговли)
исключив из него объект (объекты):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________ _________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. ________________
(дата)
Регистрационный N _______________ от "____"_____________ 200__ г.
(заполняется лицензирующим органом)