ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
Сведения о руководителе:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Паспорт серии ____ N ___________ выдан "___" _____________ _______ года
___________________________________________________ код подразделения _____
(наименование отдела внутренних дел)
Адрес по месту регистрации: ___________________________________________
(с указанием района города)
___________________________________________________________________________
Адрес по месту жительства: ____________________________________________
(с указанием района города)
___________________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации организации:
серия _________ N __________________
от _________________________________
выдано ________________________________________________________________
Адрес (местонахождения) организации:
___________________________________________________________________________
(индекс, республика, край, область, район, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, строение, квартира)
Телефон _________________________ факс ________________________________
электронная почта _______________________
Расчетный счет N ______________________________________________________
в отделении _________________________________________________________ банка
Состоит на учете в налоговом органе ___________________________________
______________________________________ ИНН ________________________________
Представитель ________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае
подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ____ от "___" __________ 200_ г.
Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на обособленном объекте _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается тип, адрес и КПП обособленного объекта торговли)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок __________________________.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми
актами Российской Федерации и Республики Башкортостан, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и
обязуюсь выполнять.
__________________ _________________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
________________________
М.П. (дата)
Регистрационный N ____________
от "____" ____________ 200__ г.
(заполняется лицензирующим органом)