__________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации, учреждения или Ф.И.О.
арендатора)
------------------------------------------------------------------
NN ¦Наименование территорий¦Общая¦ в том числе ¦Установлен-
участ-¦с особым режимом исполь¦пло- +-----------------¦ный режим
ка на ¦зования земель (санитар¦щадь ¦ ¦ ¦ из них ¦использова-
черте-¦но-защитные зоны, земли¦ ¦ ¦ +-----------¦ния земли
же ¦природоохранного, во- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦доохранного, рекреацион¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ного, историко-культур-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ного значения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------------------------
м.п. Председатель Комитета по
земельной реформе и
земельным ресурсам _________________
(города, района)
__________________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
м.п. Председатель ______________________
районного (межрайонного), городского
комитета по экологии и природополь-
зованию
__________________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
м.п. Представитель администрации
поселкового сельского Совета
__________________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)