Предприятие-изготовитель ____________________________________
__________________________________________________________________
Предприятие-поставщик _______________________________________
__________________________________________________________________
Предприятие-получатель продукции ____________________________
__________________________________________________________________
(республика, край, область)
на право поставки за пределы Республики Башкортостан
__________________________________________________________________
N _Наименование продукции_Единица измерения _Количество_Стоимость
п/п_ _ _ _
__________________________________________________________________
Срок действия лицензии "____" _____________ 1993___г.
Основание для выдачи лицензии: ______________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя Согласовано
предприятия-заявителя (заполняется предприятием-
Должность ______________________ поставщиком при выдаче
Подпись ________________________ лицензии предприятию-
М.П. Дата ___________ посреднику)
Ф.И.О. ____________________
Должность _________________
Подпись ___________________
М.П. Дата _________