ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей
участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)____________________________________________________
_________________________________________________________________ и зарегистрированную______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N_____, выдано "____"__________.
N п/п | Фамилия, имя, | Год рождения (в возрасте 18 лет -число и месяц рождения) | Адрес | Серия и номер паспорта или заменяющего его док-та | Дата проставления подписи | Подпись |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: __________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и
номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
представителя инициативной группы по проведению местного референдума)
(подпись и дата ее внесения)