|
АНКЕТА
соискателя на получение гранта начинающим предпринимателям
на создание собственного дела
1. Общая информация о начинающем малом предприятии:
Полное наименование субъекта малого предпринимательства | |
Организационно-правовая форма | |
Дата регистрации субъекта малого предпринимательства | |
ОГРН | |
ИНН/КПП | |
Код ОКВЭД, зарегистрированный как основной | |
Место реализации бизнес-плана (муниципальное образование области) | |
Срок окупаемости бизнес-плана | |
Размер уставного капитала | |
Учредители (для юридического лица): число, состав, доли и адреса учредителей | |
1. | |
… | |
Адрес почтовый | |
Адрес фактического местонахождения | |
Контакты: | |
служебный телефон | |
факс | |
сотовый телефон | |
адрес электронной почты | |
веб-сайт |
2. Учредитель* (для юридического лица) или индивидуальный предприниматель:
Ф.И.О. | |
Дата рождения | |
Данные паспорта: | |
серия | |
номер | |
кем выдан | |
дата выдачи | |
Адрес места регистрации | |
Контактные телефоны | |
Электронная почта |
*Информация по каждому учредителю, претендующему на грант.
3. Образование учредителя* (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя:
Дата поступления в учебное заведение | Дата окончания учебного заведения | Наименование учебного заведения | Квалификация | Специализация |
| ||||
|
*Информация по каждому учредителю, претендующему на грант.
При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения.
4. Опыт работы учредителя* (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя:
Дата поступления на работу | Дата увольнения с работы | Наименование предприятия (организации) | Занимаемая должность | Выполняемые обязанности |
| ||||
|
*Информация по каждому учредителю, претендующему на грант.
5. Источники и сумма инвестиций в бизнес-проект (рублей):
Наименование показателя | Рублей | Доля в процентах к сумме гранта |
Затраты по бизнес-плану - всего | х | |
собственные средства | указать | |
средства гранта | 100% | |
Сумма гранта, приходящаяся на одного учредителя, претендующего на грант |