Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства области от 08.10.2009 N 982-п

Приложение 1
к Порядку предоставления субъектам малого и среднего
предпринимательства Ярославской области субсидий
на возмещение части затрат, связанных с уплатой
процентов по кредитным договорам

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

_______________________________________________________________
(наименование субъекта малого среднего предпринимательства
________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя))

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитному договору, заключенному с ________________________________________________________________

(наименование кредитора)

по договору от «____»____________20__ года N _______________.


N п/п	Наименование цели кредитного договора

1.
…

Сумма запрашиваемой субсидии________________________________ _______________________________________________________ рублей.

(сумма прописью)

О себе сообщаю следующие сведения:


Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма
Регистрационные данные (дата, место и орган регистрации)
Юридический (почтовый) адрес
Телефон/факс
ИНН
Учредители (число, состав, доли и адреса учредителей)
1.
…
Банковские реквизиты
Применяемая система налогообложения
Виды осуществляемой деятельности (указать основной вид осуществляемой деятельности (ОКВЭД с расшифровкой))
Выручка от реализации товаров (выполнения работ, оказания услуг) за прошедший год (без учёта налога на добавленную стоимость)	_________ тыс. рублей
Уплаченные налоги и платежи во внебюджетные фонды - всего (тыс.рублей) в том числе по видам бюджета: федеральный бюджет областной бюджет местный бюджет внебюджетные фонды	(за последний отчётный период)
Среднесписочная численность за последний отчётный период	_________ человек

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что:

- вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является подлинной и соответствует фактам;

- организация не находится в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства).

Прилагаю документы на _____ листах.


«____»__________________ 20___г.
Должность руководителя субъекта малого (среднего) предпринимательства	______________	________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.

Дата регистрации заявления «_____»_________ 20____ г.

Регистрационный N ________

(заполняется ответственным лицом уполномоченного органа, принявшим заявку)


Должность ответственного лица уполномоченного органа	______________	_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Должность субъекта малого (среднего) предпринимательства	______________	_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)