Дата постановки на учет - _______________________________________
Основание - решение координационного совета по организации межведомственного взаимодействия по сопровождению семей с детьми, нуждающихся в государственной поддержке (далее - координационный совет), протокол от ______ N _______
Дата снятия с учета - ___________________________________________
Основание - решение координационного совета, протокол от ________ N ______
Орган, ответственный за реализацию межведомственного плана (программы) сопровождения семьи с детьми, нуждающейся в государственной поддержке (далее - ИПС) - ____________________________
Исполнители ИПС - ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель профилактической и реабилитационной работы - ______________
__________________________________________________________________
Основные задачи проведения профилактической работы - ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Сведения о семье:
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Дата рождения | Место работы (учебы) |
мать | ||||
отец | ||||
дети | ||||
другие совместно проживающие лица |
Место регистрации семьи: __________________________________________
__________________________________________________________________
Место жительства семьи: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________________________
2. Категория семьи (полная (указать, если ребенка воспитывает отчим, мачеха), неполная (мать-одиночка, вдова, вдовец, родители разведены), многодетная, с ребенком инвалидом, опекунская, приемная семья, брак не зарегистрирован, переселенцы, обеспеченная, малообеспеченная и т.д.):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Характеристика жилищно-бытовых условий (отдельная благоустроенная квартира (1-комнатная, 2-комнатная, 3-комнатная и более), квартира неблагоустроенная, комната в коммунальной квартире (со всеми удобствами, с частичными удобствами), комната в общежитии, частный дом без удобств, частный дом с удобствами, съемное жилье, социальный найм, собственность и т.д.):___________________________________________________________________ __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________