Действующий

О внесении изменений в постановление Губернатора области от 14.03.2000 N 171


Приложение
к Порядку

Форма

Директору департамента региональной безопасности Ярославской области
__________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ИНН

Вид документа, удостоверяющего личность:
Паспорт гражданина Российской Федерации
Серия_____ номер_______ когда выдан__________
Кем выдан:___________________________________
_____________________________________________
Адрес по прописке:
Индекс __________ город______________________
улица_______________________________________
дом N______ корпус N______квартира N______
телефон_____________________________________

Заявление.

В соответствии с постановлением Губернатора Ярославской области от 14.03.2000 N 171 «О проведении профилактических мероприятий» прошу Вас произвести выплату денежного вознаграждения за добровольную сдачу следующего незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ:

__________________________________________________________________
(наименование типа огнестрельного оружия, его основных частей,
__________________________________________________________________
боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

на расчетный, лицевой счет

__________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)

БИК

КПП

ИНН

Корреспондентский счет кредитной организации

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)