Главе _____________________________
(наименование
___________________________________
муниципального образования)
___________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
___________________________________
__________________________________,
___________________________________
(паспорт (серия, номер, кем и когда
выдан))
___________________________________
__________________________________,
телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
Прошу дать разрешение на раздельное проживание меня и моего подопечного
__________________________________________________________________________.
Копию муниципального правового акта о выдаче разрешения на раздельное
проживание попечителя и подопечного, достигшего возраста 16 лет, либо об
отказе в выдаче разрешения на раздельное проживание попечителя и
подопечного, достигшего возраста 16 лет, хочу получить (подчеркнуть):
- в органе местного самоуправления муниципального образования
Ярославской области;
- через организацию почтовой связи.