Форма
Руководителю органа местного
самоуправления __________________
(должность, Ф.И.О.)
_________________________________
________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________
(паспорт (серия, номер, кем
и когда выдан))
_________________________________
________________________________,
телефон: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения
на изменение имени, фамилии несовершеннолетнего"
Прошу дать разрешение на изменение имени и (или) фамилии моему (моей)
сыну (дочери) _____________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения ребенка)
___________________________________________________________________________
на имя (и) или фамилию ____________________________________________________
(указываются новые имя и (или) фамилия ребенка)
в связи с _________________________________________________________________
(подробно указываются обстоятельства изменения имени
__________________________________________________________________________.
и (или) фамилии ребенка)
"___" _______________ 20___ г. _______________________________
(подпись)
Согласие несовершеннолетнего ребенка, достигшего возраста 10 лет: я не