АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГРАНТА НА СОЗДАНИЕ И РАЗВИТИЕ КРЕСТЬЯНСКОГО (ФЕРМЕРСКОГО) ХОЗЯЙСТВА И (ИЛИ) ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ПОМОЩИ НА БЫТОВОЕ ОБУСТРОЙСТВО НАЧИНАЮЩИХ ФЕРМЕРОВ
1. Общая информация | |||
Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - КФХ) | |||
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации) | |||
Основной вид деятельности с указанием кода по ОКВЭД | |||
ОГРН | |||
ИНН/КПП | |||
Место реализации бизнес-плана (муниципальное образование области) | |||
Срок окупаемости бизнес-плана | |||
Состав КФХ | |||
Адрес почтовый | |||
Адрес фактического местонахождения | |||
Контакты: | |||
телефон | |||
факс | |||
сотовый телефон | |||
адрес электронной почты | |||
2. Образование заявителя <*> | |||
Наименование учебного заведения, год окончания | |||
Квалификация по диплому | |||
Специализация по диплому | |||
3. Опыт работы заявителя <**> | |||
Наименование предприятия (организации), дата поступления на работу и дата увольнения | |||
Занимаемая должность | |||
Выполняемые обязанности | |||
4. Наличие основных средств | |||
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права собственности | |||
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности | |||
Наличие сельскохозяйственных животных, в том числе по видам, голов | |||
5. Источники и сумма инвестиций в бизнес-проект (рублей) | |||
наименование показателя | рублей | доля в процентах к сумме гранта | |
Затраты по бизнес-плану - всего, | x | ||
собственные средства | |||
средства гранта | |||
6. Прогнозируемые результаты реализации мероприятий региональной программы "Поддержка начинающих фермеров Ярославской области" на 2012 - 2014 годы | |||
Общий объем сельскохозяйственной продукции, планируемый в текущем году (тонн): | |||
Общий объем сельскохозяйственной продукции, планируемой к производству КФХ с учетом гранта на создание и развитие КФХ и (или) единовременной помощи на бытовое обустройство начинающих фермеров, по окончании реализации бизнес-плана: | |||
7. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям | |||
наименование показателя | за последний период на дату подачи заявки | по окончании реализации бизнес-плана | |
Средняя численность работников, человек | |||
в том числе среднесписочная численность работников, человек | |||
Средняя заработная плата в месяц, рублей | |||
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей | |||
________________
<*> При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка
из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется
копия удостоверения о прохождении обучения.
<**> При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного
хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из сельского поселения.
"____"________________20__ г.
Глава КФХ
_____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)