Уполномоченный орган: Получатель:
Наименование: Наименование:
Адрес: Адрес:
Телефон /факс: Телефон /факс:
ИНН/КПП ИНН/КПП
Банк: Банк:
Лицевой счет: Лицевой счет:
Расчетный счет: Расчетный счет:
Корреспондентский счет: Корреспондентский счет:
БИК: БИК:
Наименование должности, Наименование должности
Ф.И.О. руководителя Уполномоченного уполномоченного лица Получателя,
органа подписывающего данное Соглашение
_____________ _______________ _____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. М.П.