Форма
В комиссию органов государственной
власти Ярославской области по
реализации законодательства по
обеспечению социальных гарантий
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(номер паспорта, кем и когда выдан)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(домашний адрес)
________________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Ярославской области от 3 июня 2005 года N 30-з
"О государственной гражданской службе Ярославской области" прошу назначить
мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности) по
должности _________________________________________________________________
(наименование должности гражданской службы
___________________________________________________________________________
на день увольнения либо на день достижения возраста, дающего право на
трудовую пенсию,
__________________________________________________________________________,
из которой будет рассчитан среднемесячный заработок)
которую я замещал в ______________________________________________________.
(наименование государственного органа, из которого
уволился заявитель)
В случаях, установленных указом Губернатора области "О пенсионном
обеспечении", обязуюсь информировать орган, осуществляющий выплату пенсии,
о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение
выплаты пенсии за выслугу лет, в течение 5 дней с момента их наступления.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных
данных, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении
оператора (департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской
области, находящегося по адресу: г. Ярославль, ул. Чехова, д. 5), с
использованием и без использования средств автоматизации (смешанную), в
целях предоставления мне пенсии за выслугу лет. Настоящее согласие
действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес кредитного учреждения)
на мой счет N ____________________________________________________________.
(номер счета)
К заявлению прилагаются: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________ __________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
___________________________ __________________________
(дата регистрации заявления) (подпись лица, принявшего
заявление)