Форма
В комиссию органов государственной
власти Ярославской области
по реализации законодательства
по обеспечению социальных гарантий
Представление <*> о назначении пенсии за выслугу лет
В соответствии с Законом Ярославской области от 3 июня 2005 года N 30-з
"О государственной гражданской службе Ярославской области" прошу назначить
пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности) ________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
замещавшему должность _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование должности в соответствии с поданным заявлением)
Стаж государственной гражданской службы составляет _______________ лет.
Среднемесячный заработок, учитываемый при назначении пенсии за выслугу
лет на должности _________________________________________________________,
(наименование должности в соответствии
с поданным заявлением)
составляет ___________ рублей ______________ копеек.
Общая сумма пенсии за выслугу лет и страховой части трудовой пенсии,
учитываемая при назначении пенсии за выслугу лет, составляет ___ процентов.
Основание увольнения с государственной гражданской службы: ____________
__________________________________________________________________________.
К представлению прилагаются:
заявление о назначении пенсии за выслугу лет;
копия трудовой книжки;
документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж государственной
гражданской службы;
справка о размере среднемесячного заработка;
справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в
стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу
лет.
_____________________________________ _________________ _________________
(наименование должности руководителя (подпись) (И.О. Фамилия)
государственного органа)
М.П.
______________________
(дата заполнения)
________________
<*> Оформляется на бланке письма государственного органа Ярославской
области.