Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления акта "____" ________ 20___ г.
АКТ
обследования условий жизни гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "_____" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
(когда и кем выдан)
Место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания ______________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
обследования)
Образование ___________________________________________________________