Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
____________________________________________________________________________
(замещаемая должность)
____________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ______________________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20__ г. по 31 декабря
20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):