от_____________________________
(Ф.И.О. физического лица либо наименование
юридического лица)
адрес: __________________________
(место жительства (регистрации) физического лица
либо юридический адрес юридического лица)
фактический адрес: ______________
________________________________
ОГРН __________________________
(для юридических лиц)
ИНН ___________________________
в лице представителя _____________
(Ф.И.О. представителя)
_______________________________,
действующего на основании ______
________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, с указанием реквизитов)
______________________________
(контактный телефон)