_______________________________ (наименование муниципального органа управления здравоохранением) | Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области |
Срок представления - ежемесячно, |
ЗАЯВКА
на выделение субвенции местным бюджетам на выплаты
медицинским работникам учреждений здравоохранения
________________________________________________________________
(наименование муниципального района (городского округа)
за _______________ 20__ г.
(месяц)
На выплату медицинским работникам необходимо __________ рублей
Наименование категории медицинских работников | Штатные единицы / количество человек | Размер выплаты в месяц х на количество человек (руб.) | Другие выплаты за счет субвенции | Налоговые начисления и страховые взносы (руб.) | Всего субвенции на финансирование | Остаток средств на дату подачи заявки (руб.) | Сумма субвенции на месяц (руб.) |
Врачи | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
0,25 ставки | Х | Х | |||||
0,5 ставки | Х | Х | |||||
0,75 ставки | Х | Х | |||||
0,1 ставки | Х | Х | |||||
Всего по врачам | Х | Х | |||||
Средний медицинский персонал | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
0,25 ставки | Х | Х | |||||
0,5 ставки | Х | Х | |||||
0,75 ставки | Х | Х | |||||
0,1 ставки | Х | Х | |||||
Всего по среднему медицинскому персоналу | Х | Х | |||||
ИТОГО |
Дата составления
Ф.И.О. и подпись руководителя
Ф.И.О. и подпись исполнителя
Контактный телефон