(в ред. Постановления Правительства Ярославской области от 24.08.2012 N 802-п)
Форма
_________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя органа
местного самоуправления)
гражданина(-ки) ________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(-ей) по адресу: ____________
_________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обеспечении жильем и совместно со мною проживающим
членам моей семьи в количестве ____ человек
Прошу предоставить мне, _______________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
паспорт серии _____________ N ______________, выданный ____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрированному(-ой) по адресу: _______________________________________
__________________________________________________________________________,
являющемуся(-ейся) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование категории граждан, имеющей право на обеспечение жильем
___________________________________________________________________________
за счет средств федерального бюджета, и реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего отнесение гражданина к этой категории)