Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБЛАСТНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ И ИННОВАЦИОННОГО РАЗВИТИЯ ПРОМЫШЛЕННОСТИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2011 - 2013 ГОДЫ

Приложение 2
к Порядку предоставления
субъектам промышленной деятельности
Ярославской области субсидий
на возмещение части затрат,
связанных с проведением
научно-исследовательских и
опытно-конструкторских работ,
приобретением лицензий и
внедрением в производство
инновационной продукции

Форма

АНКЕТА субъекта промышленной деятельности

1. Общая информация:


Полное наименование субъекта промышленной деятельности (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма
Год образования
Юридический адрес

2. Данные субъекта промышленной деятельности:


Адрес фактического местонахождения
Контакты:
Номер (номера) телефона
Факс
Адрес электронной почты (e-mail)
Интернет-сайт

3. Банковские реквизиты <*> и иные коды:


Наименование банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
Код БИК
ИНН
КПП
Код ОГРН
Код ОКВЭД
<*> Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах

4. Основные экономические показатели субъекта промышленной

деятельности за последние 3 (три) года:


N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Годы
			20_	20_	20_
1	2	3	4	5	6
1	Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными силами (по данным формы статистического наблюдения N 1-предприятие "Основные сведения о деятельности организации")	тыс. руб.
2	Инновационные товары (работы, услуги) по данным форм статистического наблюдения N 4-инновация "Сведения об инновационной деятельности организации" или N 2-МП инновация "Сведения о технологических инновациях малого предприятия"	тыс. руб.
3	Инновационная продукция, созданная в результате реализации проекта НИОКР и указанная в заявке на предоставление субсидии	тыс. руб.
4	Чистая прибыль	тыс. руб.
5	Уплаченные налоги и сборы в том числе:	тыс. руб.
5.1	НДС	тыс. руб.
5.2	Налог на прибыль	тыс. руб.
5.3	НДФЛ	тыс. руб.
5.4	Налог на имущество	тыс. руб.
5.5	Земельный налог	тыс. руб.
5.6	Транспортный налог	тыс. руб.
5.7	Прочие налоги и сборы (расшифровать)	тыс. руб.
5.8	Взносы, уплаченные в Пенсионный фонд Российской Федерации	тыс. руб.
5.9	Взносы, уплаченные в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
5.10	Взносы, уплаченные в Фонд социального страхования Российской Федерации	тыс. руб.
6	Налоги, уплаченные в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
6.1	Налоги, уплаченные в федеральный бюджет	тыс. руб.
6.2	Налоги, уплаченные в областной бюджет	тыс. руб.
6.3	Налоги, уплаченные в местный бюджет	тыс. руб.
7	Средняя численность работников	чел.
8	Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая заявителем наемным работникам	руб.

     "____" __________________ 20___ г.

     _______________________________________   _________   _____________________

     (должность руководителя (представителя)   (подпись)   (расшифровка подписи)

     субъекта промышленной деятельности)

     _______________________________________   _________   _____________________

     (главный бухгалтер субъекта          (подпись)   (расшифровка подписи)

     промышленной деятельности)

     М.П.