Уполномоченный орган: Получатель:
Адрес: Адрес:
Тел/факс: Тел/факс:
ИНН/КПП: ИНН/КПП:
Наименование: Наименование:
Банк: Банк:
Л/счет: Л/счет:
К/счет: К/счет:
БИК: БИК:
Р/счет: Р/счет:
Наименование должности руководителя Наименование должности
Уполномоченного органа руководителя Получателя
___________ ________________ ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. М.П.