Недействующий

О внесении изменения в постановление Администрации области от 25.09.2006 N 210-а

     Форма 17

(место составления акта)

«___» _________20__г.
(дата составления акта)

_____ час. ____ мин.
(время составления акта)



АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора) юридического лица,
индивидуального предпринимателя


«____»_____20____г. по адресу _______________________________________________

                                                                                              (место проведения проверки)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

на основании приказа _________________________________________________

                                                        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

________________________________________________ от «____»____20____ г. N______

заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена ________________________________ проверка в отношении:

                                                    (вид проверки)

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ________________________________________

                                                                                                (дней/часов)

Акт составлен: департаментом государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской области (ДГРХД)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется))

_______________________ «____» _____20____г. ____ час. ____ мин.

                   (подпись)


Решение прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки от «___»___20___г. N___

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку ________________________________________