Руководителю лицензирующего органа |
Заявление
о предоставлении лицензии; о продлении срока действия лицензии;
о переоформлении лицензии; о выдаче копий (дубликатов) лицензии;
о досрочном прекращении действия лицензии
(нужное подчеркнуть)
(для индивидуальных предпринимателей)
Исх. N___ Дата подачи заявления «_____» _____________________20 г.
Фамилия | |
Имя | |
Отчество |
Паспортные данные | |
Серия, номер | |
Когда и кем выдан паспорт | |
Государственный регистрационный номер (ОГРН): | |||||||||||||||||||||||||||
Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||
Регистрирующий орган | |||||||||||||||||||||||||||
Дата: «____» _________________г. | Серия и номер свидетельства: | ||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |||||||||||||||||||||||||||
Сведения о постановке на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||||
Налоговый орган | |||||||||||||||||||||||||||
Дата: «____» _________________г. | Серия и номер свидетельства: | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес местожительства | ||||||
Индекс | ||||||
Область, район | ||||||
Город (село, поселок) | ||||||
Улица (проспект) | ||||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | ||||
Адреса объектов лицензирования | ||||
1. | Область, район | |||
Город (село, поселок) | ||||
Улица, дом, корп., кв. | ||||
2. | Область, район | |||
Город (село, поселок) | ||||
Улица, дом, корп., кв. | ||||
Лицензируемый вид деятельности | ||||
Срок действия лицензии | ||||
Основания для | ___________________________________________________________ | |||
С лицензионными требованиями, а также порядком проведения лицензирования ознакомлен. Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Результат государственной услуги прошу предоставить:
на бумажном носителе; | в электронной форме. |
Индивидуальный предприниматель | ||
Фамилия | ___________________ | |
Имя | (подпись) | |
Отчество | М.П. | |
Даю бессрочное согласие на обработку, распространение и использование моих персональных данных | ||