Руководителю лицензирующего органа |
Заявление
о предоставлении лицензии; о продлении срока действия лицензии;
о переоформлении лицензии; о выдаче копий (дубликатов) лицензии;
о досрочном прекращении действия лицензии
(нужное подчеркнуть)
(для юридических лиц)
Исх. N___ Дата подачи заявления «_____» _____________________20 г.
Полное наименование юридического лица | |||
Сокращенное наименование |
Фирменное наименование |
Государственный регистрационный номер (ОГРН): | |||||||||||||||
Сведения о регистрации юридического лица | |||||||||||||||
Регистрирующий орган | |||||||||||||||
Дата: «____» _________________г. | Серия и номер свидетельства: | ||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | ||||||||||||
Сведения о постановке на учёт в налоговом органе | ||||||||||||
Налоговый орган | ||||||||||||
Дата: «____» _________________г. | Серия и номер свидетельства: | |||||||||||
Местонахождение юридического лица | ||||||
Область, район | ||||||
Город (село, поселок) | ||||||
Улица (проспект) | ||||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | ||||
Почтовый адрес юридического лица | ||||||
Индекс, область, район | ||||||
Город (село, поселок) | ||||||
Улица, дом, корп., кв. | ||||||
Адреса объектов лицензирования | ||
1. | Область, район | |
Город (село, поселок) | ||
Улица, дом, корп., кв. | ||
2. | Область, район | |
Город (село, поселок) | ||
Улица, дом, корп., кв. | ||
Лицензируемый вид деятельности |