Руководителю лицензирующего органа |
Уведомление
о намерении осуществлять лицензируемую деятельность
на территории Ярославской области
(для индивидуальных предпринимателей)
Исх. N_____________________ Дата подачи уведомления «____»______________20___ г.
Фамилия | |
Имя | |
Отчество |
Паспортные данные: | |
Когда и кем выдан паспорт |
Адрес местожительства | |||||
Индекс, область, район | |||||
Город (село, поселок) | |||||
Улица (проспект) | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Государственный регистрационный номер ОГРН: | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о регистрации | |||||||||||||||||||||||||
Регистрирующий орган | |||||||||||||||||||||||||
Дата: «____» _________20___г. | Серия и номер свидетельства: | ||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН: | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о постановке на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||
Налоговый орган | |||||||||||||||||||||||||
Дата: «____» _________20___г. | Серия и номер свидетельства: | ||||||||||||||||||||||||
имеющий лицензию рег. N______________________от «____» _________20___г. сроком действия с «____» _________20___г. «____» _________20___г., выданную ___________ ______________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, ее выдавшего)
уведомляет о намерении осуществлять на территории Ярославской области с «___»_________________20__ г. ________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
1. | Область, район | |
Город (село, поселок) | ||
Улица, дом, корп., кв. | ||
2. | Область, район | |
Город (село, поселок) | ||
Улица, дом, корп., кв. | ||
Опись представленных документов: