Департамент Перевозчик
____________________________________ ____________________________________
(полное официальное наименование) (полное официальное наименование)
____________________________________ ____________________________________
(юридический адрес) (юридический адрес)
____________________________________ ____________________________________
(банковские реквизиты) (банковские реквизиты)
____________ ______________________ ____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. М.П.