Агентство Наименование Получателя
__________________________________ ___________________________________
(адрес и реквизиты) (адрес и реквизиты)
Руководитель Агентства Уполномоченное лицо Получателя
__________ _____________________ __________ ______________________
подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)