Форма 1
ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
150000, г.Ярославль, ул. Советская, д.7, тел.(4852) 40-18-95
ПРОТОКОЛ N
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
"____"_______________20___г. | ___________________________ |
1. Мною, ______________________________________________________
(полное наименование должности, место работы, фамилия и инициалы
__________________________________________________________________,
лица, составившего протокол об административном правонарушении)
на основании подпункта 90 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен настоящий протокол в отношении____________________________
(фамилия и инициалы лица, в
__________________________________________________________________
отношении которого составлен протокол)
2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол
2.1. Для физического (должностного) лица:
Фамилия, имя, отчество | ||||||
Дата и место рождения | ||||||
Гражданство | ||||||
Документ, удостоверяющий личность_______серия____N _____________ | ||||||
выдан | ||||||
(кем, когда) | ||||||
ИНН | ||||||
Место регистрации (место жительства) | ||||||
Место работы | ||||||
Должность | ||||||
Законный представитель физического лица: | ||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||
Дата и место рождения | ||||||
Гражданство | ||||||
Документ, удостоверяющий личность_______серия____N _____________ | ||||||
выдан | ||||||
(кем, когда) | ||||||
Документы, подтверждающие родственные связи или соответствующие полномочия________________________________________________________
(кем, когда выданы)
__________________________________________________________________
2.2. Для юридического лица:
Полное наименование юридического лица______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________