_____________________________________________________________
(суть обжалуемого действия (бездействия))
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(основания, по которым заявитель считает, что нарушены его права и свободы)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
О принятых мерах по результатам рассмотрения обращения (жалобы) прошу проинформировать меня
_____________________________________
(указываются сведения о способе информирования)
Приложения: _____ на _____ листах.
_________________________
(личная подпись заявителя)
________________ 20___ г.