«__» ___________20__ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

«__» ___________20__ г. по адресу:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номера, даты), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), органа,

издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

(полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

Акт составлен департаментом по охране и использованию животного мира Ярославской области.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

_______________

__________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________ .

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_____________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

малого или среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________.

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности

экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если

имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

________________________________________________________________,

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний)

________________________________

_______________________________________________________ .

нарушений не выявлено:

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

(подпись/расшифровка)

(подпись/расшифровка)

(подпись/расшифровка)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а)

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного

должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«___»___________20___г._________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводившего проверку)