на ___ квартал 20___ года
Наименование социальной услуги | Сумма субвенции на квартал, | В том числе | ||
1 месяц | 2 месяц | 3 месяц | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Освобождение от оплаты стоимости проезда лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом | ||||
"___" ________________ 20___ г.
Руководитель
уполномоченного органа
местного самоуправления
муниципального
образования области ___________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель, тел. ___________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)