за _______________ 20____ года
(месяц)
N | Наименование перевозчика | Количество лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом - получателей социальной услуги за отчетный месяц, чел. <*> | Количество разовых проездных билетов, выданных лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом, за отчетный месяц, шт. | Недополученные доходы перевозчиков, возникающие в связи с реализацией лицами, находящимися под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больными туберкулезом права на освобождение от оплаты 100 процентов стоимости проезда, руб. коп. | Заявка на финансирование в месяце, следующем за отчетным месяцем, руб. коп. | ||
кредиторская задолженность за отчетный год | за отчетный месяц | нарастающим итогом с начала текущего года | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
... | |||||||
Итого | |||||||
________________
<*> Заполняется по строке "Итого".
Руководитель
уполномоченного органа
местного самоуправления
муниципального
образования области ___________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель, тел. ___________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)