(в ред. Постановления Правительства Ярославской области от 19.09.2023 N 935-п)
Форма
В министерство
имущественных отношений
Ярославской области/
министерство лесного
хозяйства и природопользования
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в лицензию на пользование недрами
Прошу внести изменения в лицензию на пользование недрами (серия _______
номер _________________ вид лицензии ___________________________), выданную
___________________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, местонахождение, номер
___________________________________________________________________________
контактного телефона юридического лица/фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес,
__________________________________________________________________________,
номер контактного телефона физического лица)
по основанию ______________________________________________________________
(основание, предусмотренное статьей 12.1
__________________________________________________________________________.
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить __________________
__________________________________________________________________________.
(способ уведомления)
Перечень прилагаемых документов: ______________________________________