М. Данные направившего медицинского учреждения
M.1 | Наименование медицинского учреждения | |||||||||||||||
М.2 | ОКПО | |||||||||||||||
М.3 | Почтовый индекс | |||||||||||||||
М.4 | Почтовый адрес | |||||||||||||||
М.5 | Адрес электронной почты | |||||||||||||||
И. Идентификационные данные пациента | ||||||||||||||||
И.1 | Фамилия | И.2 | Имя | |||||||||||||
И.3 | Отчество | |||||||||||||||
И.4 | СНИЛС | - | - | - | ||||||||||||
И.5 | Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
И.6 | Серия и номер документа | |||||||||||||||
И.7 | Адрес регистрации: | индекс | ||||||||||||||
Город, село | ||||||||||||||||
Улица | ||||||||||||||||
дом | корпус | квартира | ||||||||||||||
И.8 | Контактные реквизиты | |||||||||||||||
У. Учетные сведения о пациенте | ||||||||||||||||
У.1 | Пол | 1- муж; | У.2 | Дата рождения | / | / | ||||||||||
У.3 | Житель "город/село" | 1 - город; | У.4 | Код категории льготы | ||||||||||||
У.5 | Социальный статус | 1 - дошкольник-организован; | ||||||||||||||
3 - учащийся; | ||||||||||||||||
6 - пенсионер; | ||||||||||||||||
У.6 | Группа инвалидности | 1, 2, 3 | У.7 | ребенок-инвалид | ||||||||||||
У.8 | инвалид с детства | |||||||||||||||
У.9 | Степень ограничения способности к трудовой деятельности | 1, 2, 3 | ||||||||||||||
1.1 | Диагноз (основной) | |||||||||||||||
1.2 | Код диагноза по МКБ-10 | . | |||
1.3 | Обоснование направления на ВМП | ||||
1.4 | Вид ВМП | ||||
1.5 Наименование федерального медицинского учреждения или медицинского учреждения иного субъекта Российской Федерации | |||||
Примечания:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Направление действительно при наличии подробной выписки из истории болезни (амбулаторной карты) со всеми результатами необходимых обследований (консультаций), предусмотренных стандартами медицинской помощи по соответствующему заболеванию, не более чем месячной давности.
Главный врач:__________________________________
Председатель ВК:_______________________________
Члены ВК:______________________________________
Заведующий отделением:_________________________
Лечащий врач:___________________________________
Дата:________________________
Приложение 2
к Регламенту
Заключение главного внештатного специалиста департамента здравоохранения и фармации Ярославской области*
__________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________
(по специальности)
о наличии показаний для направления гражданина в федеральные медицинские учреждения и в медицинские учреждения иных субъектов Российской Федерации для оказания высокотехнологичной и иной специализированной медицинской помощи (далее - ВМП)
Ф.И.О. пациента:________________________________________________________
________________________________________________________________
Адрес регистрации:______________________________________________________
_________________________________________________________________
Код социальной льготы (при наличии):________________________________________