Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ о добыче общераспространенных полезных ископаемых для своих нужд
1. Сведения об уведомителе:
1.1. Для физических лиц:
фамилия _____________________________________________________
имя _________________________________________________________
отчество _____________________________________________________
почтовый адрес _______________________________________________
номера телефонов _____________________________________________
1.2. Для юридических лиц:
полное наименование организации _______________________________
почтовый адрес _______________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя ____________________________
ОГРН ________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________
номера телефонов, факса _______________________________________
2. Сведения об участке добычи.
Участок______________________________________________________
(указать вид полезного ископаемого)
расположен в _________________________________ муниципальном районе
Ярославской области на расстоянии ________________________________ кмот ________________________________________________________________
(указать ближайший населенный пункт)
Кадастровый номер ____________________________________________
Площадь ________________________________________ квадратных метров.
Вид права: собственность, пользование, владение, аренда (ненужное зачеркнуть).
3. Сведения об отсутствии на участке полезных ископаемых.
Справка N _____ от _______________ выдана Отделом геологии и лицензированияпо Ярославской области Департамента по недропользованию по Центральномуфедеральному округу.
4. Сведения о добыче полезных ископаемых.